급여제공 결과평가

장기요양기관명 장기요양기관기호
1. 수급자 기본정보
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수급자 성명 생년월일 장기요양 등급
장기요양 인정번호 인정서 유효기간 장기요양 급여계약일
작성일
급여제공계획서 번호 서비스기간
평가일자(차수)
( 차)
평가종류
작성자
성명
직종
1. 급여제공계획 결과평가
급여종류 급여제공계획 급여제공확인 목표달성평가
필요영역 필요내용 필요내용
제공여부		 제공
확인내용		 미제공
사유		 세부목표 세부목표
달성률(%)
방문요양
급여제공계획 결과평가 총평
2-1. 심신상태 및 환경변화 평가 ※ 직전방문상태 그대로 자동전사
심신상태 구분 유지 악화 호전 판단근거
가. 식사 및 영양상태
나. 신체상태ㅡ가) 보행
나. 신체상태ㅡ나) 신체기능
나. 신체상태ㅡ다) 배뇨·배변기능
다. 일상생활 기능ㅡ가) 위생관리
다. 일상생활 기능ㅡ나) 일상생활수행
라. 인지기능
마. 행동증상
바. 가족 및 생활환경
사. 기타 및 종합의견
2-2. 심신상태 및 환경변화 평가 ※ 직전방문 이후 상태변화 작성(기관에서 수기 작성)
심신상태 구분 유지 악화 호전 상태변화 기록
가. 식사 및 영양상태
나. 신체상태ㅡ가) 보행
나. 신체상태ㅡ나) 신체기능
나. 신체상태ㅡ다) 배뇨·배변기능
다. 일상생활 기능ㅡ가) 위생관리
다. 일상생활 기능ㅡ나) 일상생활수행
라. 인지기능
마. 행동증상
바. 가족 및 생활환경
사. 기타 및 종합의견
2-3. 심신상태 및 환경변화 평가 ※ 직전방문 이후 상태변화를 종합하여 작성
심신상태 구분 유지 악화 호전 판단근거
가. 식사 및 영양상태
나. 신체상태ㅡ가) 보행
나. 신체상태ㅡ나) 신체기능
나. 신체상태ㅡ다) 배뇨·배변기능
다. 일상생활 기능ㅡ가) 위생관리
다. 일상생활 기능ㅡ나) 일상생활수행
라. 인지기능
마. 행동증상
바. 가족 및 생활환경
사. 기타 및 종합의견
3. 종합의견 및 향후계획
수급자 욕구
확인

향후계획 (사유: )


( )