욕구조사

수급자 성명		생년월일
장기요양 인정번호		인정서 유효기간
장기요양 등급		장기요양 급여계약일
		작성일
면담자	수급자    보호자    성명    주 수발자 여부 Y N

키	cm	체중	kg	BMI

보유질환	없음
뇌신경계	뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색증) 치매 파킨슨병 우울증
호흡·순환기계	고혈압 협심증 심근경색증 천식 만성폐쇄성폐질환
내분비·대사	당뇨 고지혈증
근골격계	관절염(퇴행성·류마티스) 골다공증 골절·탈골 등 사고로 인한 후유증
비뇨생식기계	만성신부전 요로감염 만성방광염 전립선비대
감각계	백내장 녹내장 난청 만성중이염 이명
감염	결핵 옴 다약제내성균 종류
기타 질환	암 진단명 알레르기 기타

복용하는 약이 없음 정기적 약 복용 비정기적 약 복용 수면장애로 인한 약 복용 정기복용 사유 병원명 진료주기 월 회 비정기복용 사유 기타

구강상태	양호 틀니착용 부분 완전 잔존치아 없음
구강건강	양호 구취/위생불량 잇몸출혈/통증 구강건조
식사형태	일반식 다진식 죽 유동식 경관영양 치료식 해당 없음 당뇨식 저염식 기타 식사제공 유의사항
영양상태	양호 불량 식욕부진 체중감소 체중과다

항목	도움 정도
1) 세수하기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
2) 양치질하기(틀니관리)	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
3) 화장실(이동변기) 사용하기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
4) 몸 씻기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음

항목	도움 정도
1) 옷 벗고 입기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
2) 식사하기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
3) 음식 삼키기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음

항목	도움 정도
1) 청소 및 정리정돈	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
2) 식사 준비하기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
3) 빨래하기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
4) 교통수단 이용하기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
5) 약 챙겨먹기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
6) 물건사기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음

1) 배뇨기능	양호 요실금 배뇨곤란(배뇨 시 통증, 배뇨지연 등) 요의 느끼지 못함 기타
2) 배뇨방법	화장실 이동변기 기저귀 배뇨관(유치도뇨관·방광루 등) 기타

1) 배변기능	양호 변실금 잦은 설사 변비 변의 느끼지 못함 기타
2) 배변방법	화장실 이동변기 기저귀 장루 기타

항목	상태	부위
1) 관절구축	없음 상지 좌 상지 우 하지 좌 하지 우
2) 운동장애	없음 상지 좌 상지 우 하지 좌 하지 우
3) 마비	없음 상지 좌 상지 우 하지 좌 하지 우
4) 절단	없음 상지 좌 상지 우 하지 좌 하지 우

자립보행 가능 보장구를 사용하여 자립보행 가능 부축해주면 보행 가능 보장구를 사용하여 부축을 받아 보행 가능 보행 불가 보장구 종류 지팡이 성인용 보행기 휠체어 기타

없음 있음    횟수 회

항목	도움 정도
1) 누운 상태에서 옆으로 돌아눕기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
2) 누운 상태에서 몸 일으켜 앉기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
3) 바닥에 앉은 상태에서 일어서기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음
4) 실내 보행하기	선택 0 혼자 할 수 있음 1 지시(준비)도움 2 직접(부축)도움 3 전혀 수행할 수 없음

해당없음 기관지절개관 관리 흡인 산소요법 기타

해당없음 경관영양 비위관 관리 위루 관리 기타

해당없음 유치도뇨관 관리 방광루 관리 장루 관리 기타

해당없음 욕창 상처 당뇨발 피부질환 기타 상태 및 부위

통증 여부	없음 있음
통증 부위
통증 정도 및 특성

투석 혈당관리 인슐린 투여 복약관리 혈압관리 기타 기타 간호관리 내용

양호 기억력 저하 단기 장기 지남력 저하 시간 장소 사람 판단력 저하 이해력 저하 주의력 저하

없음 망상 환각(환청·환시 등) 길 잃음 도움에 저항 불규칙 수면 배회 공격성 언어적 비언어적 부적절한 행동 불결행동 식습관 변화(식사거부, 과다 등) 부적절한 옷 입기 반복적인 말이나 행동

없음 우울감 무기력·무감동 불안·초조 기타

1) 이해능력	양호 약간 어려움 단순 소통만 가능 이해하지 못함 측정불가
2) 표현능력	양호 약간 어려움 단순 표현만 가능 표현하지 못함 측정불가
3) 시력상태	안경 사용 정상 1미터 거리 보임 근접한 사물 보임 보이지 않음 판단불능 * 안경을 사용하는 경우 안경을 착용한 상태를 기준으로 판단
4) 청력상태	보청기 사용 정상 먼 곳의 소리는 들리지 않음 큰 소리만 들림 들리지 않음 판단불능 * 보청기를 사용하는 경우 보청기를 착용한 상태를 기준으로 판단

1) 수급자의 주거형태	자택 노인요양시설(노인요양공동생활가정 포함) 양로시설 요양병원 기타
2) 동거인	독거 배우자 자녀 며느리·사위 형제·자매 손자녀 부모 친척 기타

1) 자녀	없음 있음 아들 명    딸 명
2) 주 수발자	없음 있음
가) 주 수발자의 관계	배우자 자녀 며느리·사위 형제·자매 손자녀 부모 친척 기타
나) 주 수발자의 부양부담	전혀 부담되지 않음 아주 가끔 부담됨 가끔 부담됨 자주 부담됨 항상 부담됨
3) 수급자의 사회적교류	하루종일 혼자있음    예 아니오 가족 교류 주1~2회 월1~2회 분기1~2회 연1~2회 없음 친구·이웃 교류 주1~2회 월1~2회 분기1~2회 연1~2회 없음

없음 노인맞춤돌봄서비스 노인복지관 보건의료서비스(보건소, 치매안심센터 등) 식사지원(급식 및 도시락 배달 등) 이동지원서비스(차량지원, 무료택시 등) 주거지원서비스(도배, 장판, 주택개조 등) 이미용서비스 장애인활동지원서비스 종교단체 지원 기타 노인맞춤돌봄서비스 내용 기타 지역사회 자원

지층 1층 2층 3층 이상

주거환경	상태	주거환경	상태
1) 엘리베이터	있음    없음	7) 주방 상태	양호    불량
2) 실내·외 계단	있음    없음	8) 화장실 위치	실내    실외
3) 실내 장애물(문턱)	있음    없음	9) 좌변기	있음    없음
4) 바닥·벽지	양호    불량	10) 온수	있음    없음
5) 냉·난방 및 환기	양호    불량	11) 샤워기	있음    없음
6) 조명	양호    불량	12) 세면대	있음    없음

개인위생 세면 구강청결 몸단장 머리감기 옷 갈아입기 몸 씻기(목욕) 체위변경하기 식사하기(식사도움) 이동도움(부축, 휠체어 등) 화장실 이용하기(이동변기, 기저귀 교환 등)

식사 준비 및 정리 청소·주변정돈 의복 세탁 및 관리 장보기 복약도움 외출 동행 병원 관공서 산책 기타 기타

신체기능 훈련 일상생활 동작 훈련 인지기능 향상 훈련 여가·정서프로그램 물리치료 작업치료 기타

인지관리지원 정서지원 기타

건강관리(투약관리 및 기초건강관리 등) 간호관리(욕창, 통증, 호흡기, 구강간호 등)

차량을 이용한 방문목욕 차량을 이용하지 않은 방문목욕

희망품목

없음 보건의료서비스(보건소, 치매안심센터 등) 노인복지관 이동지원서비스(차량지원, 무료택시 등) 식사지원(급식 및 도시락 배달 등) 이미용서비스 주거지원서비스(도배, 장판, 주택개조 등) 종교단체 지원 기타