가정방문형 사회복지사 업무수행일지

가정방문형 프로그램관리자 및 사회복지사 업무수행 일지

2. 욕구조사

다. 신체상태
가. 보유질환	없음 있음( )
나. 영양상태	양호 불량 [ 식욕부진 체중감소 체중과다 기타( ) ]
1) 보행상태	자립보행 가능 보장구를 사용하여 자립보행 가능 부축해주면 보행 가능 보장구를 사용하여 부축을 받아 보행 가능 보행 불가
2) 신체기능	바닥에 앉은 상태에서 일어서기 혼자수행 지시(준비)도움 직접(부축)도움 전혀 수행할 수 없음
2) 신체기능	누운 상태에서 몸 일으켜 앉기 혼자수행 지시(준비)도움 직접(부축)도움 전혀 수행할 수 없음
3) 배뇨기능	양호 요실금 배뇨곤란(배뇨 시 통증, 배뇨지연 등) 요의 느끼지 못함 기타( )
4) 배변기능	양호 변실금 잦은 설사 변비 변의 느끼지 못함 기타( )

라. 일상생활기능 ※ 0 혼자 할 수 있음, 1 지시(준비)도움, 2 직접(부축)도움, 3 전혀 수행할 수 없음
구분	확인	구분	확인
1) 식사하기	0 1 2 3	3) 양치질하기(틀니관리)	0 1 2 3
2) 세수하기	0 1 2 3	4) 화장실(이동변기) 사용하기	0 1 2 3

마. 인지 및 행동증상	1) 인지기능 양호 기억력 저하 ( 단기 장기 ) 지남력 저하 ( 시간 장소 사람 ) 판단력 저하 이해력 저하 주의력 저하
마. 인지 및 행동증상	2) 행동증상 없음 있음( )
바. 동거인	독거 배우자 자녀 며느리·사위 형제·자매 손자녀 부모 친척 기타( )

3. (전월) 수급자의 심신상태 및 환경변화 ※ 직전방문상태와 비교하여 작성

심신상태 구분	유지	악화	호전	판단근거
가. 식사 및 영양상태
나. 신체상태ㅡ가) 보행
나. 신체상태ㅡ나) 신체기능
나. 신체상태ㅡ다) 배뇨·배변기능
다. 일상생활 기능ㅡ가) 위생관리
다. 일상생활 기능ㅡ나) 일상생활수행
라. 인지기능
마. 행동증상
바. 가족 및 생활환경
사. 기타 및 종합의견

3-1. (전월) 수급자의 심신상태 및 환경변화 ※ 직전방문상태와 비교하여 작성

심신상태 구분	유지	악화	호전	상태변화 및 특이사항
가. 식사 및 영양상태
나. 신체상태ㅡ가) 보행
나. 신체상태ㅡ나) 신체기능
나. 신체상태ㅡ다) 배뇨·배변기능
다. 일상생활 기능ㅡ가) 위생관리
다. 일상생활 기능ㅡ나) 일상생활수행
라. 인지기능
마. 행동증상
바. 가족 및 생활환경
사. 기타 및 종합의견

3-2. (이달) 수급자의 심신상태 및 환경변화 ※ 직전방문상태와 비교하여 작성

심신상태 구분	유지	악화	호전	판단근거
가. 식사 및 영양상태
나. 신체상태ㅡ가) 보행
나. 신체상태ㅡ나) 신체기능
나. 신체상태ㅡ다) 배뇨·배변기능
다. 일상생활 기능ㅡ가) 위생관리
다. 일상생활 기능ㅡ나) 일상생활수행
라. 인지기능
마. 행동증상
바. 가족 및 생활환경
사. 기타 및 종합의견

4. 급여제공계획 및 제공내용 확인

급여종류	필요영역	필요내용	계획에 따른 급여제공 확인내용
급여종류	필요영역	필요내용	필요내용 제공여부	제공 확인내용	미제공 사유
방문요양			제공 미제공
방문목욕			제공 미제공
방문간호			제공 미제공

5. 인지활동형프로그램 제공내용 확인

인지활동형 프로그램	제공계획	계획에 따른 급여제공 확인내용			향후 제공계획
인지활동형 프로그램	제공계획	필요내용 제공여부	제공 확인내용	미제공 사유	향후 제공계획
인지자극활동		제공 미제공
일상생활 함께하기		제공 미제공

6. 수급자(보호자) 상담

기본정보	상담일시
	상담대상자	방문상담 내방상담 유선(전화)상담
	상담자	직위 시설장 사회복지사 성명
상담내용	수급자상태
	급여제공서비스에 대한 만족도 및 개선 요청사항
	보호자의 건의·불만사항
	상담내용

7. 향후계획 및 기타사항

수급자 욕구 확인	서비스 욕구 변화 있음 변화 없음 수급자 심신상태 등 변화 있음
급여제공계획 재작성 여부	급여제공계획 유지 욕구조사 재실시 및 급여제공계획서 재작성
급여제공 관련 유의사항 및 세부계획
수급자(보호자) 성명 (서명) 급여제공자 성명 (서명)